Inleiding

Terminologie

In elke dieetbehandelingslijn wordt met vrouwelijke voornaamwoorden (‘zij’ en ‘haar’) naar de diëtist verwezen en met mannelijke voornaamwoorden (‘hij’, ‘hem’ en ‘zijn’) naar de patiënt. Overal waar vrouwelijke termen staan, kunnen natuurlijk ook mannelijke of genderneutrale varianten worden gelezen. En waar mannelijke termen zijn gebruikt, kunnen ook vrouwelijke of genderneutrale varianten worden gelezen.

Kwaliteit

Kwaliteit staat erg in de belangstelling binnen de beroepsgroep diëtisten. Steeds meer wordt men zich ervan bewust dat kwaliteitsbewaking en -bevordering van groot belang is. Ook de overheid benadrukt het belang van methoden om objectief kwaliteit te kunnen meten, bij voorkeur ontwikkeld door de beroepsgroep zelf.

Het begrip ‘kwaliteit’, gedefinieerd als de mate van overeenkomst tussen de criteria van goede zorg en de praktijk van die zorg (verwijst naar de relatie tussen wenselijkheid en werkelijkheid. De volgende drie elementen zijn dan ook van belang bij bewaking en bevordering van de kwaliteit in de hulpverlening.

– Weergave van de werkelijkheid

Het moet zichtbaar gemaakt kunnen worden op welke manier een dieetadvies tot stand komt en hoe het verloop van de behandeling is. Om dit te bereiken is een goede en eenduidige wijze van registratie nodig.

– Beschrijving van de wenselijkheid

Het aanvaardbare niveau van zorgverlening moet vastgelegd zijn in de vorm van standaarden, criteria of richtlijnen. Om die te ontwikkelen moet een aantal vakgenoten zich buigen over de kwaliteit van hulpverlening aan een patiëntengroep, hun ervaringen uitwisselen en de verschillende opvattingen bespreken over wat een adequate dieetbehandeling is. Zij moeten hun afwegingen zorgvuldig en in gezamenlijkheid maken, buiten de drukte van de consulten om. Ook moet er een wetenschappelijke onderbouwing worden gegeven. Zo komt men tot de beschrijving van een behandelingsproces van gemiddeld hogere kwaliteit.

– Een vergelijking van de werkelijkheid met de wenselijkheid

Vergelijking van de individuele behandelplannen van de individuele diëtist met de opgestelde beschrijving (de richtlijn). Dit maakt het mogelijk de individuele werkwijze te beoordelen en te veranderen, om een hogere kwaliteit van zorg te bereiken.

Kwaliteitscriteria voor dieetbehandelingsrichtlijnen

Om ervoor te zorgen dat dieetbehandelingsrichtlijnen geaccepteerd en ingevoerd worden in de dagelijkse praktijk moeten ze, behalve wetenschappelijk of evidence based verantwoord, ook toegepast kunnen worden in de praktijk. De redactie heeft kwaliteitscriteria opgesteld waaraan een dieetbehandelingsrichtlijn moet voldoen en waaraan een dieetbehandelingsrichtlijn kan worden getoetst.

Wetenschappelijke verantwoording

• De richtlijn wordt zoveel mogelijk evidence based opgesteld. De actuele, relevante stand van zaken met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek wordt in de toelichting verwerkt, gebruikmakend van systematische analyse van wetenschappelijke literatuur.
• De auteur is lid van een landelijk netwerk of indien dat niet aanwezig is, is de auteur inhoudsdeskundige op het betreffende vakgebied.
• De richtlijn wordt minimaal beoordeeld door:
  • twee collega’s – inhoudsdeskundigen (in hun hoedanigheid geen redactielid van Elsevier’s Dieetbehandelingsrichtlijnen);
  • één vertegenwoordiger van een relevante medische beroepsgroep en één vertegenwoordiger van een andere beroepsgroep.
• Indien relevante literatuur ontbreekt, wordt gebruikgemaakt van waarnemingen uit de praktijk (`best practice’). In de richtlijn wordt duidelijk welke uitspraken op basis van waarnemingen uit de praktijk zijn gedaan.
• Onder aan de toelichting van de richtlijn worden de namen genoemd van de personen of het netwerk die de richtlijn mede hebben beoordeeld.
• In de richtlijn wordt in de tekst, indien relevant, verwezen naar de gebruikte literatuur (gebruik vooral niet te oude literatuur; een richtlijn is maximaal 7 jaar oud).
• De richtlijn is reproduceerbaar, verschillende hulpverleners passen de richtlijn op dezelfde wijze toe.

Toepasbaar

• De richtlijn wordt opgesteld vanuit het perspectief van de behoeften en vragen van de doelgroep.
• De richtlijn wordt indien relevant beoordeeld door een vertegenwoordiger van de hulpvrager (patiëntenvereniging).
• Integratie van de richtlijn in de praktijk is goed uitvoerbaar.
• De richtlijn is zowel in de eerste als in de tweede lijn toepasbaar.

Specifiek en gedifferentieerd

• De patiëntenpopulaties en de situaties waarvoor de richtlijn geldig is worden duidelijk omschreven.

Flexibel

• Er is ruimte voor het eigen oordeel van de diëtist, voorkeuren van patiënten en aanpassing aan relevante omstandigheden in de leef- en werkomgeving.
• Veelvoorkomende uitzonderingen worden benoemd.

Helder en begrijpelijk

• Er wordt gebruikgemaakt van een adequaat en uniform taalgebruik volgens de Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek (zie hieronder).
• De richtlijn wordt in een logische vorm gepresenteerd; volgens het raamwerk Dieetbehandelingsrichtlijnen en de artsenwijzer van de NVD.

Didactisch

• De richtlijn bevat zeer concrete aanbevelingen.
• De kern van de boodschap springt eruit.

Attractief

• De lay-out trekt de aandacht.
• Er wordt gebruikgemaakt van afbeeldingen, figuren en tabellen om de tekst te ondersteunen.

Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek (Lie & Heerkens 2003)

Voor een dieetrichtlijn geldt dat er gebruikgemaakt moet worden van de terminologie en structuur van Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek. Eenheid van taal binnen de diëtetiek wordt beoogd.

Gegevens die vaak deel uitmaken van de diëtistische diagnose zijn:

• gezondheidsprobleem, beschreven met termen uit de ICF-diëtetiek*;
• achterliggende medische factoren, beschreven met termen uit de CMT-diëtetiek * en de Codelijst Medicamenten voor de diëtetiek;
• achterliggende externe en persoonlijke factoren, beschreven met termen uit de ICF-diëtetiek; eventueel een prognose.

*CMT-diëtetiek (Classificatie Medische Termen – diëtetiek)
*ICF-diëtetiek (International Classification of Functioning, Disability and Health – diëtetiek)

Evaluatie

• De richtlijn wordt uiterlijk vijf jaar na de uitgave opnieuw beoordeeld op basis van eventuele nieuwe inzichten en ontwikkelingen door bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek en op basis van ervaringen in de praktijk.

Richtlijn, protocol of standaard

In het dagelijks taalgebruik en in de literatuur worden de begrippen richtlijn, protocol en standaard door elkaar gebruikt. Tussen deze begrippen bestaan overeenkomsten. Ze hebben alle te maken met het op een gestandaardiseerde, geëxpliciteerde en gevalideerde wijze zichtbaar maken van het handelen van de zorgverlener. Alle drie worden op een systematische manier ontwikkeld en beschreven, waar mogelijk op basis van wetenschappelijke argumenten. Verschillen in naamgeving liggen op het vlak van normstelling, concreetheid van de omschreven handeling en de verplichting de inhoud te volgen en eventuele sancties bij het niet handelen conform de tekst.

Richtlijn

Richtlijnen worden veelal opgesteld op macroniveau door organisaties van beroepsbeoefenaren en hebben een adviserend karakter. Ze zijn primair bedoeld om het handelen van de beroepsbeoefenaar te ondersteunen. Het is een set van uitspraken en meningen die een leidraad zijn voor het beroepsmatig handelen. Richtlijnen hebben echter geen geheel vrijblijvend karakter. Ze beschrijven de meest actuele stand van zaken. De verantwoordelijkheid om conform de richtlijnen te werken of juist daarvan af te wijken, ligt bij de individuele beroepsbeoefenaar, want alleen deze kan beoordelen in welke mate de richtlijnen toepasbaar zijn voor de individuele patiënt.

Het standaardwerk geeft de richting aan, op de werkplek zelf kan dit verwerkt worden in een protocol voor de lokale toepassing.

Protocol

Protocollen worden op lokaal (meso)niveau ontwikkeld en geven in tegenstelling tot richtlijnen een meer exacte omschrijving van het handelen van beroepsbeoefenaren. Protocollen zijn als het ware richtlijnen die zijn aangescherpt en aangepast aan lokale omstandigheden. Het gewenste handelen is hierin over het algemeen veel meer vastgelegd. Aan de ontwikkeling van lokale protocollen kunnen landelijk ontwikkelde richtlijnen ten grondslag liggen.

Standaard

Dit is een vaststaand, erkend voorbeeld of model dat als normaal wordt aangenomen (Van Dale).

Een standaard wordt gezien als een omschrijving van het minimale niveau van goed handelen. De bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelde standaarden zijn de meest bekende in de gezondheidszorg. Deze standaarden hebben vooral het karakter van de eerder genoemde definiëring van richtlijnen.

Opbouw en achtergrond van de dieetbehandelingsrichtlijnen

Definitie

In dit handboek wordt het volgende onder een dieetbehandelingsrichtlijn verstaan:

Een schriftelijke vastlegging van de procedure die de diëtist in het algemeen dient te volgen bij de patiënt met een bepaald ziektebeeld. Daarnaast bevat de richtlijn aandachtspunten betreffende de vakinhoudelijke informatie die de diëtist nodig heeft en de informatie die zij dient te verzamelen en te verstrekken.

Uit deze definitie zijn diverse kenmerken te distilleren.

1. De richtlijnen geven procedures van de behandeling aan
   De Werkwijze diëtist (opgenomen achter deze inleiding) geeft de procedure aan die de diëtist in het algemeen dient te volgen en vormt de basis voor de richtlijnen per ziektebeeld verderop in dit handboek.
2. Het gaat om een algemeen model
   Het is een richtsnoer dat bij de individuele behandeling als referentiekader dient. Voor iedere cliënt die bij de diëtist in behandeling komt, wordt een individueel behandelplan opgesteld.
3. De richtlijnen zijn opgesteld naar ziektebeeld (diabetes mellitus) of symptoom (hypercholesterolemie)
   Er is een medische indicatie; de richtlijn betreft het paramedisch handelen.
4. De richtlijnen geven vakinhoudelijke informatie
   Per ziektebeeld bevatten zij informatie over de te verzamelen gegevens, de diagnostische en therapeutische criteria en de te verstrekken informatie. De toelichting op de richtlijn geeft daarbij inhoudelijke achtergrondinformatie.

Het raamwerk

• Het raamwerk is gebaseerd op het raamwerk van de dieetbehandelingsrichtlijnen en de artsenwijzer van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het bestaat uit de volgende onderdelen;
• Naamgeving:
  • Naam ziektebeeld
  • Doelgroep
• Medische gegevens:
  • Ziektebeeld (diagnose, klachten, risicoprofiel, complicaties)
  • Medische geschiedenis
  • Dieetgeschiedenis
  • Relevant medicijngebruik
  • Behandeling
• Relevante gegevens voor de diëtist:
  • Voedingsanamnese,-analyse, voedingsmiddelen en voedingsstoffen
  • Bijzonderheden
  • Diëtistische diagnose
• Dieetbehandelplan:
  • Doel van de behandeling
  • Kenmerken
  • Behandeltijd (zorgniveaus)
  • Methodieken en materialen
  • Geraadpleegde literatuur
  • V erantwoordelijke diëtist
  • ngangsdatum van de richtlijn
  • Geplande evaluatiedatum van de richtlijn.

Opbouw

Een dieetbehandelingsrichtlijn bestaat uit twee onderdelen.

De werkwijze diëtist

De werkwijze van de diëtist wordt in een apart hoofdstuk toegelicht. Deze werkwijze ligt aan de basis van alle andere richtlijnen in dit boek. Het beschrijft het standaardproces dat de diëtist dient te doorlopen bij iedere dieetbehandeling.

Richtlijnen per ziektebeeld

Alle richtlijnen hebben een uniforme indeling. Indien achter een kopje geen tekst is opgenomen, is op die rubriek geen specifieke informatie van toepassing maar geldt de werkwijze diëtist, zoals beschreven in het volgende hoofdstuk.

Het volgen van het raamwerk is een van de kwaliteitscriteria.

De richtlijn bestaat uit 3 onderdelen:

1. de samenvatting (voorheen: ‘harde kaart‘)
   Per ziektebeeld is de samenvatting van de richtlijnen afgedrukt op een losse kaart die de diëtist gedurende de behandeling kan raadplegen.
2. de dieetbehandelingsrichtlijn
   Deze bevat inhoudelijke achtergrondinformatie. Naast de motivering van bepaalde keuzen worden ook bronnen en literatuurverwijzingen gegeven die de totstandkoming van de richtlijn verduidelijken. De vakinhoudelijke achtergrondinformatie kan de diëtist gebruiken bij of voor de individuele dieetbehandeling.
3. de checklist
   Op de checklist kan de diëtist aankruisen welke informatie en voorlichtingsmateriaal ze de patiënt heeft verstrekt. De checklist vormt hierdoor een onderdeel van de patiëntenstatus en wordt naast het POR-formulier gebruikt, of kan in het elektronisch dossier worden opgenomen. De checklist schept duidelijkheid en uniformiteit en bij waarneming/vervanging is duidelijk over welke informatie de patiënt beschikt. De checklist is dan ook vooral een praktisch hulpmiddel bij de behandeling van de patiënt.

Methodisch werken

Het CBO-raamwerk Protocollen behelst een methodische werkwijze zoals die ook door de diëtist wordt toegepast. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat onder methodisch werken wordt verstaan en welke fasen het dieetbehandelingsproces doorloopt. Met deze informatie beogen wij de diëtist te stimuleren om methodisch te werken. Methodisch werken bij individuele voedings- en dieetadvisering betekent: werken volgens een weldoordachte manier om daarbij op zo effectief en efficiënt mogelijke wijze het doel van de behandeling te bereiken. Dat omvat de volgende aspecten.

Cliëntgericht werken: de cliënt staat centraal en participeert actief in het behandelingsproces

Cliëntgericht werken binnen de hulpverlening is niet nieuw. In principe werkt iedere diëtist cliëntgericht, want het kenmerk van de individuele dieet- en voedingsadvisering is immers het verstrekken van een op de individuele cliënt afgestemd dieetadvies. De cliëntgerichtheid wordt door methodisch werken echter versterkt, omdat:

• de diëtist op weldoordachte wijze alle stappen neemt die nodig zijn om het probleem van de cliënt helder te krijgen;
• de diëtist expliciet met de cliënt bespreekt waar de problemen liggen om samen met de cliënt te bepalen aan welke problemen gewerkt gaat worden en waar naar gestreefd wordt;
• de cliënt gestimuleerd wordt actief te participeren in de behandeling.

Het methodisch werken is daarnaast cliëntvriendelijk, omdat de diëtist duidelijk aangeeft wat de cliënt gedurende de behandeling te wachten staat.

Probleemgericht werken: het probleem van de cliënt is het uitgangspunt voor de behandeling

Onlosmakelijk verbonden met cliëntgericht werken is probleemgericht werken: de problemen van de cliënt staan centraal. Arts, cliënt en diëtist kunnen verschillende visies hebben op wat de problemen van de cliënt zijn. Kenmerkend voor probleemgeoriënteerd werken is dat de problemen zoals de cliënt ze ervaart, geplaatst worden naast de diagnose van de arts en die van de diëtist. Bij het opstellen van de diëtistische diagnose worden de (eventueel verschillende) visies op waarde geschat door diëtist en cliënt. De uitkomst hiervan vormt de basis voor de behandeling.

Het dieetbehandelingsproces is een probleemoplossend proces. De diëtist verzamelt, analyseert en interpreteert de problemen van de cliënt en stelt het behandelplan zodanig op dat gewerkt wordt aan oplossing van de problemen.

Doelgericht werken: er wordt gewerkt in de richting van vooraf gestelde en door diëtist en cliënt overeengekomen doelen

Het expliciet maken van de problemen in de huidige situatie vraagt om een beschrijving van de gewenste toekomstige situatie, met andere woorden, van het doel van de behandeling. Bij methodisch handelen wordt specifiek weergegeven wat in termen van gedrag bij de cliënt bereikt moet worden. Diëtist en cliënt bepalen samen het doel van de behandeling. Het behandelplan wordt zodanig opgebouwd dat systematisch aan het bereiken van de gestelde doelen gewerkt wordt.

Planmatig werken: er wordt gewerkt volgens een vooropgezet plan

Er wordt gewerkt met een behandelplan waarin naast de doelen de benodigde investering in acties, methoden, materialen en tijd wordt opgenomen. Kenmerkend voor planmatig werken is dat vooraf wordt nagedacht over de gewenste resultaten en de wijze waarop deze kunnen worden bereikt.

Acties worden gepland, zoals: moet een andere hulpverlener worden ingeschakeld, wanneer wordt geëvalueerd, wanneer wordt het gewicht bijgehouden?

Methoden en materialen worden gekozen, zoals: krijgt de cliënt een dieet, welk schriftelijk informatiemateriaal krijgt hij, welke informatie wordt besproken tijdens de consulten, wordt er gewerkt met het stappenplan, maakt de cliënt een eetverslag?

Tevens wordt een inschatting gemaakt van de tijdsduur en intensiteit van de behandeling.

De doelen – waarbinnen eventueel prioriteiten zijn aangegeven – zijn maatgevend voor de keuze en planning van de acties, middelen en materialen.

Bewust werken: je weet wat je doet en waarom je het doet

Binnen het hele proces van voedings- en dieetadvisering (probleemformulering, opstellen van doel en plan, uitvoering en evaluatie) wordt voortdurend bewust nagegaan of de stappen volledig gedaan zijn; er wordt gewerkt vanuit bewuste keuzen.

Dat betekent niet dat alles altijd precies volgens de regels gebeurt – er wordt immers met mensen gewerkt! Maar het betekent wel dat de diëtist, wanneer er wordt afgeweken van het oorspronkelijke plan, zich daarvan bewust is en expliciteert waarom dit gebeurt. Bewust werken betekent overigens niet altijd dat er methodisch wordt gewerkt. Iemand kan ook heel bewust voor een niet-gestructureerde, niet-methodische werkwijze kiezen.

Systematisch werken: een ordening aanbrengen in de te nemen stappen

In elk probleemoplossend proces is een aantal fasen te onderscheiden:

• het gezamenlijk komen tot een probleemformulering (diëtistische diagnose);
• het beschrijven van de wenselijke situatie (stellen van doelen);
• het bedenken van mogelijke oplossingen, het maken van een keuze daarin en het aangeven op welke wijze dit kan worden bereikt (plan).

Door het werken met deze fasen wordt een bepaalde volgorde en systematiek in de werkwijze gebracht. Dat houdt in dat de diëtist alle stappen in een logische volgorde doorloopt, tenzij zij er om een bepaalde reden bewust voor kiest daarvan af te wijken.

Procesmatig werken: oog hebben voor het proces en het plan indien nodig bijstellen

Bij planmatig werken wordt vooraf als het ware een inschatting gemaakt waar naartoe gewerkt gaat worden en wat daarvoor nodig is.

Het is van groot belang dat de diëtist tijdens de behandeling nagaat hoe het vooraf gemaakte behandelplan verloopt: het proces moet worden gevolgd.

Procesmatig werken betekent dat het proces van de behandeling wordt gevolgd en waar nodig actie wordt ondernomen.

Niveaus van bewijs volgens het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

In de richtlijn kan verwezen worden naar de criteria die zijn opgesteld door het CBO voor het aanduiden van de kwaliteit van de studies en de niveaus van bewijs.

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2 Niveau van conclusie

© Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, november 2006

Methodiek Stages of Changes Model

Een goed uitgangspunt voor gestructureerde begeleiding is de methodiek Stages of Change Model.

Tabel 3 Beschrijving methodiek Stages of Change Model

Literatuur

Hart-Eerdmans, M. ’t, e.a. (2004), Artsenwijzer diëtetiek. Derde herziene druk. www.nvdietist/artsenwijzer.

Lie, E. & Y.F. Heerkens (2003), Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek. Nederlands Paramedisch Instituut; Amersfoort.

Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (1991), Beroepsprofiel diëtist. Oss.

Websites

www.agreecollaboration.org – The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. ISBN 90-76316-13-9

www.cbo.nl – Evidence-based richtlijnontwikkeling, handleiding voor werkgroep leden (ERBO-handleiding)

www.theCochraneLibrary.com – Systematische reviews en protocollen