Inleiding

1 Kwaliteit

Kwaliteit staat erg in de belangstelling binnen de beroepsgroep diëtisten. Steeds meer wordt men zich ervan bewust dat kwaliteitsbewaking en -bevordering van groot belang is. Ook de overheid benadrukt het belang van methoden om objectief kwaliteit te kunnen meten, bij voorkeur ontwikkeld door de beroepsgroep zelf.

Het begrip ‘kwaliteit’, gedefinieerd als de mate van overeenkomst tussen de criteria van goede zorg en de praktijk van die zorg (verwijst naar de relatie tussen wenselijkheid en werkelijkheid. De volgende drie elementen zijn dan ook van belang bij bewaking en bevordering van de kwaliteit in de hulpverlening.

– Weergave van de werkelijkheid

Het moet zichtbaar gemaakt kunnen worden op welke manier een dieetadvies tot stand komt en hoe het verloop van de behandeling is. Om dit te bereiken is een goede en eenduidige wijze van registratie nodig.

– Beschrijving van de wenselijkheid

Het aanvaardbare niveau van zorgverlening moet vastgelegd zijn in de vorm van standaarden, criteria of richtlijnen. Om die te ontwikkelen moet een aantal vakgenoten zich buigen over de kwaliteit van hulpverlening aan een patiëntengroep, hun ervaringen uitwisselen en de verschillende opvattingen bespreken over wat een adequate dieetbehandeling is. Zij moeten hun afwegingen zorgvuldig en in gezamenlijkheid maken, buiten de drukte van de consulten om. Ook moet er een wetenschappelijke onderbouwing worden gegeven. Zo komt men tot de beschrijving van een behandelingsproces van gemiddeld hogere kwaliteit.

– Een vergelijking van de werkelijkheid met de wenselijkheid

Vergelijking van de individuele behandelplannen van de individuele diëtist met de opgestelde beschrijving (de richtlijn). Dit maakt het mogelijk de individuele werkwijze te beoordelen en te veranderen, om een hogere kwaliteit van zorg te bereiken.

Kwaliteitscriteria voor dieetbehandelingsrichtlijnen

Om ervoor te zorgen dat dieetbehandelingsrichtlijnen geaccepteerd en ingevoerd worden in de dagelijkse praktijk moeten ze, behalve wetenschappelijk of evidence based verantwoord, ook toegepast kunnen worden in de praktijk. De redactie heeft kwaliteitscriteria opgesteld waaraan een dieetbehandelingsrichtlijn moet voldoen en waaraan een dieetbehandelingsrichtlijn kan worden getoetst.

Wetenschappelijke verantwoording

• De richtlijn wordt zoveel mogelijk evidence based opgesteld. De actuele, relevante stand van zaken met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek wordt in de toelichting verwerkt, gebruikmakend van systematische analyse van wetenschappelijke literatuur.
• De auteur is lid van een landelijk netwerk of indien dat niet aanwezig is, is de auteur inhoudsdeskundige op het betreffende vakgebied.
• De richtlijn wordt minimaal beoordeeld door:
  • twee collega’s – inhoudsdeskundigen (in hun hoedanigheid geen redactielid van Elsevier’s Dieetbehandelingsrichtlijnen);
  • één vertegenwoordiger van een relevante medische beroepsgroep en één vertegenwoordiger van een andere beroepsgroep.
• Indien relevante literatuur ontbreekt, wordt gebruikgemaakt van waarnemingen uit de praktijk (`best practice’). In de richtlijn wordt duidelijk welke uitspraken op basis van waarnemingen uit de praktijk zijn gedaan.
• Onder aan de toelichting van de richtlijn worden de namen genoemd van de personen of het netwerk die de richtlijn mede hebben beoordeeld.
• In de richtlijn wordt in de tekst, indien relevant, verwezen naar de gebruikte literatuur (gebruik vooral niet te oude literatuur; een richtlijn is maximaal 7 jaar oud).
• De richtlijn is reproduceerbaar, verschillende hulpverleners passen de richtlijn op dezelfde wijze toe.

Toepasbaar

• De richtlijn wordt opgesteld vanuit het perspectief van de behoeften en vragen van de doelgroep.
• De richtlijn wordt indien relevant beoordeeld door een vertegenwoordiger van de hulpvrager (patiëntenvereniging).
• Integratie van de richtlijn in de praktijk is goed uitvoerbaar.
• De richtlijn is zowel in de eerste als in de tweede lijn toepasbaar.

Specifiek en gedifferentieerd

• De patiëntenpopulaties en de situaties waarvoor de richtlijn geldig is worden duidelijk omschreven.

Flexibel

• Er is ruimte voor het eigen oordeel van de diëtist, voorkeuren van patiënten en aanpassing aan relevante omstandigheden in de leef- en werkomgeving.
• Veelvoorkomende uitzonderingen worden benoemd.

Helder en begrijpelijk

• Er wordt gebruikgemaakt van een adequaat en uniform taalgebruik volgens de Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek (zie hieronder).
• De richtlijn wordt in een logische vorm gepresenteerd; volgens het raamwerk Dieetbehandelingsrichtlijnen en de artsenwijzer van de NVD.

Didactisch

• De richtlijn bevat zeer concrete aanbevelingen.
• De kern van de boodschap springt eruit.

Attractief

• De lay-out trekt de aandacht.
• Er wordt gebruikgemaakt van afbeeldingen, figuren en tabellen om de tekst te ondersteunen.

Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek (Lie & Heerkens 2003)

Voor een dieetrichtlijn geldt dat er gebruikgemaakt moet worden van de terminologie en structuur van Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek. Eenheid van taal binnen de diëtetiek wordt beoogd.

Gegevens die vaak deel uitmaken van de diëtistische diagnose zijn:

• gezondheidsprobleem, beschreven met termen uit de ICF-diëtetiek*;
• achterliggende medische factoren, beschreven met termen uit de CMT-diëtetiek * en de Codelijst Medicamenten voor de diëtetiek;
• achterliggende externe en persoonlijke factoren, beschreven met termen uit de ICF-diëtetiek; eventueel een prognose.

*CMT-diëtetiek (Classificatie Medische Termen – diëtetiek)
*ICF-diëtetiek (International Classification of Functioning, Disability and Health – diëtetiek)

Evaluatie

• De richtlijn wordt uiterlijk vijf jaar na de uitgave opnieuw beoordeeld op basis van eventuele nieuwe inzichten en ontwikkelingen door bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek en op basis van ervaringen in de praktijk.

2 Richtlijn, protocol of standaard

In het dagelijks taalgebruik en in de literatuur worden de begrippen richtlijn, protocol en standaard door elkaar gebruikt. Tussen deze begrippen bestaan overeenkomsten. Ze hebben alle te maken met het op een gestandaardiseerde, geëxpliciteerde en gevalideerde wijze zichtbaar maken van het handelen van de zorgverlener. Alle drie worden op een systematische manier ontwikkeld en beschreven, waar mogelijk op basis van wetenschappelijke argumenten. Verschillen in naamgeving liggen op het vlak van normstelling, concreetheid van de omschreven handeling en de verplichting de inhoud te volgen en eventuele sancties bij het niet handelen conform de tekst.

Richtlijn

Richtlijnen worden veelal opgesteld op macroniveau door organisaties van beroepsbeoefenaren en hebben een adviserend karakter. Ze zijn primair bedoeld om het handelen van de beroepsbeoefenaar te ondersteunen. Het is een set van uitspraken en meningen die een leidraad zijn voor het beroepsmatig handelen. Richtlijnen hebben echter geen geheel vrijblijvend karakter. Ze beschrijven de meest actuele stand van zaken. De verantwoordelijkheid om conform de richtlijnen te werken of juist daarvan af te wijken, ligt bij de individuele beroepsbeoefenaar, want alleen deze kan beoordelen in welke mate de richtlijnen toepasbaar zijn voor de individuele patiënt.

Het standaardwerk geeft de richting aan, op de werkplek zelf kan dit verwerkt worden in een protocol voor de lokale toepassing.

Protocol

Protocollen worden op lokaal (meso)niveau ontwikkeld en geven in tegenstelling tot richtlijnen een meer exacte omschrijving van het handelen van beroepsbeoefenaren. Protocollen zijn als het ware richtlijnen die zijn aangescherpt en aangepast aan lokale omstandigheden. Het gewenste handelen is hierin over het algemeen veel meer vastgelegd. Aan de ontwikkeling van lokale protocollen kunnen landelijk ontwikkelde richtlijnen ten grondslag liggen.

Standaard

Dit is een vaststaand, erkend voorbeeld of model dat als normaal wordt aangenomen (Van Dale).

Een standaard wordt gezien als een omschrijving van het minimale niveau van goed handelen. De bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelde standaarden zijn de meest bekende in de gezondheidszorg. Deze standaarden hebben vooral het karakter van de eerder genoemde definiëring van richtlijnen.

3 Opbouw en achtergrond van de dieetbehandelingsrichtlijnen

Definitie

In dit handboek wordt het volgende onder een dieetbehandelingsrichtlijn verstaan:

Een schriftelijke vastlegging van de procedure die de diëtist in het algemeen dient te volgen bij de patiënt met een bepaald ziektebeeld. Daarnaast bevat de richtlijn aandachtspunten betreffende de vakinhoudelijke informatie die de diëtist nodig heeft en de informatie die zij dient te verzamelen en te verstrekken.

Uit deze definitie zijn diverse kenmerken te distilleren.

1. De richtlijnen geven procedures van de behandeling aan
   De Werkwijze diëtist (opgenomen achter deze inleiding) geeft de procedure aan die de diëtist in het algemeen dient te volgen en vormt de basis voor de richtlijnen per ziektebeeld verderop in dit handboek.
2. Het gaat om een algemeen model
   Het is een richtsnoer dat bij de individuele behandeling als referentiekader dient. Voor iedere cliënt die bij de diëtist in behandeling komt, wordt een individueel behandelplan opgesteld.
3. De richtlijnen zijn opgesteld naar ziektebeeld (diabetes mellitus) of symptoom (hypercholesterolemie)
   Er is een medische indicatie; de richtlijn betreft het paramedisch handelen.
4. De richtlijnen geven vakinhoudelijke informatie
   Per ziektebeeld bevatten zij informatie over de te verzamelen gegevens, de diagnostische en therapeutische criteria en de te verstrekken informatie. De toelichting op de richtlijn geeft daarbij inhoudelijke achtergrondinformatie.

Het raamwerk

• Het raamwerk is gebaseerd op het raamwerk van de dieetbehandelingsrichtlijnen en de artsenwijzer van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het bestaat uit de volgende onderdelen;
• Naamgeving:
  • Naam ziektebeeld
  • Doelgroep
• Medische gegevens:
  • Ziektebeeld (diagnose, klachten, risicoprofiel, complicaties)
  • Medische geschiedenis
  • Dieetgeschiedenis
  • Relevant medicijngebruik
  • Behandeling
• Relevante gegevens voor de diëtist:
  • Voedingsanamnese,-analyse, voedingsmiddelen en voedingsstoffen
  • Bijzonderheden
  • Diëtistische diagnose
• Dieetbehandelplan:
  • Doel van de behandeling
  • Kenmerken
  • Behandeltijd (zorgniveaus)
  • Methodieken en materialen
  • Geraadpleegde literatuur
  • V erantwoordelijke diëtist
  • ngangsdatum van de richtlijn
  • Geplande evaluatiedatum van de richtlijn.

Opbouw

Een dieetbehandelingsrichtlijn bestaat uit twee onderdelen.

De werkwijze diëtist

De werkwijze van de diëtist wordt in een apart hoofdstuk toegelicht. Deze werkwijze ligt aan de basis van alle andere richtlijnen in dit boek. Het beschrijft het standaardproces dat de diëtist dient te doorlopen bij iedere dieetbehandeling.

Richtlijnen per ziektebeeld

Alle richtlijnen hebben een uniforme indeling. Indien achter een kopje geen tekst is opgenomen, is op die rubriek geen specifieke informatie van toepassing maar geldt de werkwijze diëtist, zoals beschreven in het volgende hoofdstuk.

Het volgen van het raamwerk is een van de kwaliteitscriteria.

De richtlijn bestaat uit 3 onderdelen:

1. de samenvatting (voorheen: ‘harde kaart‘)
   Per ziektebeeld is de samenvatting van de richtlijnen afgedrukt op een losse kaart die de diëtist gedurende de behandeling kan raadplegen.
2. de dieetbehandelingsrichtlijn
   Deze bevat inhoudelijke achtergrondinformatie. Naast de motivering van bepaalde keuzen worden ook bronnen en literatuurverwijzingen gegeven die de totstandkoming van de richtlijn verduidelijken. De vakinhoudelijke achtergrondinformatie kan de diëtist gebruiken bij of voor de individuele dieetbehandeling.
3. de checklist
   Op de checklist kan de diëtist aankruisen welke informatie en voorlichtingsmateriaal ze de patiënt heeft verstrekt. De checklist vormt hierdoor een onderdeel van de patiëntenstatus en wordt naast het POR-formulier gebruikt, of kan in het elektronisch dossier worden opgenomen. De checklist schept duidelijkheid en uniformiteit en bij waarneming/vervanging is duidelijk over welke informatie de patiënt beschikt. De checklist is dan ook vooral een praktisch hulpmiddel bij de behandeling van de patiënt.

4 Methodisch werken

Het CBO-raamwerk Protocollen behelst een methodische werkwijze zoals die ook door de diëtist wordt toegepast. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat onder methodisch werken wordt verstaan en welke fasen het dieetbehandelingsproces doorloopt. Met deze informatie beogen wij de diëtist te stimuleren om methodisch te werken. Methodisch werken bij individuele voedings- en dieetadvisering betekent: werken volgens een weldoordachte manier om daarbij op zo effectief en efficiënt mogelijke wijze het doel van de behandeling te bereiken. Dat omvat de volgende aspecten.

Cliëntgericht werken: de cliënt staat centraal en participeert actief in het behandelingsproces

Cliëntgericht werken binnen de hulpverlening is niet nieuw. In principe werkt iedere diëtist cliëntgericht, want het kenmerk van de individuele dieet- en voedingsadvisering is immers het verstrekken van een op de individuele cliënt afgestemd dieetadvies. De cliëntgerichtheid wordt door methodisch werken echter versterkt, omdat:

• de diëtist op weldoordachte wijze alle stappen neemt die nodig zijn om het probleem van de cliënt helder te krijgen;
• de diëtist expliciet met de cliënt bespreekt waar de problemen liggen om samen met de cliënt te bepalen aan welke problemen gewerkt gaat worden en waar naar gestreefd wordt;
• de cliënt gestimuleerd wordt actief te participeren in de behandeling.

Het methodisch werken is daarnaast cliëntvriendelijk, omdat de diëtist duidelijk aangeeft wat de cliënt gedurende de behandeling te wachten staat.

Probleemgericht werken: het probleem van de cliënt is het uitgangspunt voor de behandeling

Onlosmakelijk verbonden met cliëntgericht werken is probleemgericht werken: de problemen van de cliënt staan centraal. Arts, cliënt en diëtist kunnen verschillende visies hebben op wat de problemen van de cliënt zijn. Kenmerkend voor probleemgeoriënteerd werken is dat de problemen zoals de cliënt ze ervaart, geplaatst worden naast de diagnose van de arts en die van de diëtist. Bij het opstellen van de diëtistische diagnose worden de (eventueel verschillende) visies op waarde geschat door diëtist en cliënt. De uitkomst hiervan vormt de basis voor de behandeling.

Het dieetbehandelingsproces is een probleemoplossend proces. De diëtist verzamelt, analyseert en interpreteert de problemen van de cliënt en stelt het behandelplan zodanig op dat gewerkt wordt aan oplossing van de problemen.

Doelgericht werken: er wordt gewerkt in de richting van vooraf gestelde en door diëtist en cliënt overeengekomen doelen

Het expliciet maken van de problemen in de huidige situatie vraagt om een beschrijving van de gewenste toekomstige situatie, met andere woorden, van het doel van de behandeling. Bij methodisch handelen wordt specifiek weergegeven wat in termen van gedrag bij de cliënt bereikt moet worden. Diëtist en cliënt bepalen samen het doel van de behandeling. Het behandelplan wordt zodanig opgebouwd dat systematisch aan het bereiken van de gestelde doelen gewerkt wordt.

Planmatig werken: er wordt gewerkt volgens een vooropgezet plan

Er wordt gewerkt met een behandelplan waarin naast de doelen de benodigde investering in acties, methoden, materialen en tijd wordt opgenomen. Kenmerkend voor planmatig werken is dat vooraf wordt nagedacht over de gewenste resultaten en de wijze waarop deze kunnen worden bereikt.

Acties worden gepland, zoals: moet een andere hulpverlener worden ingeschakeld, wanneer wordt geëvalueerd, wanneer wordt het gewicht bijgehouden?

Methoden en materialen worden gekozen, zoals: krijgt de cliënt een dieet, welk schriftelijk informatiemateriaal krijgt hij, welke informatie wordt besproken tijdens de consulten, wordt er gewerkt met het stappenplan, maakt de cliënt een eetverslag?

Tevens wordt een inschatting gemaakt van de tijdsduur en intensiteit van de behandeling.

De doelen – waarbinnen eventueel prioriteiten zijn aangegeven – zijn maatgevend voor de keuze en planning van de acties, middelen en materialen.

Bewust werken: je weet wat je doet en waarom je het doet

Binnen het hele proces van voedings- en dieetadvisering (probleemformulering, opstellen van doel en plan, uitvoering en evaluatie) wordt voortdurend bewust nagegaan of de stappen volledig gedaan zijn; er wordt gewerkt vanuit bewuste keuzen.

Dat betekent niet dat alles altijd precies volgens de regels gebeurt – er wordt immers met mensen gewerkt! Maar het betekent wel dat de diëtist, wanneer er wordt afgeweken van het oorspronkelijke plan, zich daarvan bewust is en expliciteert waarom dit gebeurt. Bewust werken betekent overigens niet altijd dat er methodisch wordt gewerkt. Iemand kan ook heel bewust voor een niet-gestructureerde, niet-methodische werkwijze kiezen.

Systematisch werken: een ordening aanbrengen in de te nemen stappen

In elk probleemoplossend proces is een aantal fasen te onderscheiden:

• het gezamenlijk komen tot een probleemformulering (diëtistische diagnose);
• het beschrijven van de wenselijke situatie (stellen van doelen);
• het bedenken van mogelijke oplossingen, het maken van een keuze daarin en het aangeven op welke wijze dit kan worden bereikt (plan).

Door het werken met deze fasen wordt een bepaalde volgorde en systematiek in de werkwijze gebracht. Dat houdt in dat de diëtist alle stappen in een logische volgorde doorloopt, tenzij zij er om een bepaalde reden bewust voor kiest daarvan af te wijken.

Procesmatig werken: oog hebben voor het proces en het plan indien nodig bijstellen

Bij planmatig werken wordt vooraf als het ware een inschatting gemaakt waar naartoe gewerkt gaat worden en wat daarvoor nodig is.

Het is van groot belang dat de diëtist tijdens de behandeling nagaat hoe het vooraf gemaakte behandelplan verloopt: het proces moet worden gevolgd.

Procesmatig werken betekent dat het proces van de behandeling wordt gevolgd en waar nodig actie wordt ondernomen.

5 Niveaus van bewijs volgens het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

In de richtlijn kan verwezen worden naar de criteria die zijn opgesteld door het CBO voor het aanduiden van de kwaliteit van de studies en de niveaus van bewijs.

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort-onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole-onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort-onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort-onderzoek of patiëntcontroleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2 Niveau van conclusie

	C
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

© Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, november 2006

6 Methodiek Stages of Changes Model

Een goed uitgangspunt voor gestructureerde begeleiding is de methodiek Stages of Change Model.

Tabel 3 Beschrijving methodiek Stages of Change Model

Stages of Change-model
Het Stages of Change-model van Prochaska en DiClemente (1985) beschrijft 6 stadia (fasen waar mensen doorheen gaan), die mensen doorlopen in hun poging ongewenst gedrag te veranderen.
Deze bovengenoemde fasen zijn achtereenvolgens:
Men is nog niet van plan om binnen zes maanden van gedrag te veranderen en zich vaak niet bewust van risicogedrag. De overtuiging dat de voordelen van gedragsverandering zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen ontbreekt. Alvorens een gedragsverandering te overwegen, moeten mensen zich eerst bewust worden van de mogelijkheid tot veranderen. Contemplatie Mensen maken de balans op van voordelen en nadelen van zowel huidig als nieuw gedrag. Er wordt overwogen om binnen 6 maanden van gedra te veranderen, maar er worden nog geen concrete plannen gemaakt. Men is zich al bewust van de nadelen van het huidige gedrag en meestal overtuigd van de voordelen van gedragsverandering.
Precontemplatie
Men wil veranderen maar weet nog niet precies hoe. Er is sprake van een ambivalente houding ten opzichte van de gedragsverandering.
Voorbereidingsfase
Men maakt concrete plannen om het gedrag op korte termijn te veranderen, maar omgevingscondities, sociale invloeden of een gebrek aan vaardigheden kunnen de gedragsverandering nog in de weg staan.
Actiefase
Men is bezig zijn gedrag te veranderen.
Gedragsbehoud
Men is in staat een gedragsverandering langer dan 6 maanden vol te houden, maar terugval naar eerdere fasen in het model is nog altijd mogelijk.
Beëindiging
Ongewenst gedrag zal nooit terugkeren. Men kan met het nieuwe gedrag omgaan, zonder risico weer in het oude, ongewenste gedrag te vervallen. Om blijvende gedragsverandering te bereiken moeten de fasen van contemplatie, voorbereiding en actie vaak meerdere keren worden doorlopen.
Het Stages of Change model geeft hulpverleners inzicht in welke fase van gedragsverandering mensen zich bevinden, zodat een interventie hier beter op kan worden afgestemd.

Literatuur

Hart-Eerdmans, M. ’t, e.a. (2004), Artsenwijzer diëtetiek. Derde herziene druk. www.nvdietist/artsenwijzer.

Lie, E. & Y.F. Heerkens (2003), Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek. Nederlands Paramedisch Instituut; Amersfoort.

Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (1991), Beroepsprofiel diëtist. Oss.

Websites

www.agreecollaboration.org – The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. ISBN 90-76316-13-9

www.cbo.nl – Evidence-based richtlijnontwikkeling, handleiding voor werkgroep leden (ERBO-handleiding)

www.theCochraneLibrary.com – Systematische reviews en protocollen

Werkwijze diëtist

In deze inleiding op de dieetbehandelrichtlijnen beschrijven Nicolette Wierdsma en Hinke Kruizenga de werkwijze van de diëtist en de rol van de richtlijnen hierin. De dieetbehandelrichtlijnen zijn een advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’ beschrijft en zijn daarmee een richtinggevend hulpdocument. De dieetbehandelingsrichtlijnen geven daarmee een handvat, een houvast, voor de dieetbehandeling van specifieke cliënten-/patiëntengroepen, maar bevatten geen keurslijf. De diëtist is een reflectieve beroepsbeoefenaar die inhoudelijke, procesmatige en moreel overdachte beslissingen neemt met de wensen van de cliënt/patiënt, eigen ervaring en resultaten uit wetenschappelijk onderzoek als basis. De diëtist vertaalt richtlijnen naar een op maat gemaakt advies voor de individuele cliënt/patiënt.

Het ‘beroepsprofiel diëtist’ (Nederlandse vereniging van Diëtisten 2013) beschrijft uitvoerig wat het domein en de werkgebieden van de diëtetiek inhouden, hoe ICF-diëtetiek (‘International Classification of Functioning, Disability and Health’) en klinisch redeneren toe te passen, alsook een beschrijving van het methodisch handelen. Daarnaast worden de competenties van ‘de diëtist’ besproken (onder andere samenwerken, communicatie, maatschappelijk handelen en professionaliteit).

1 Methodisch handelen

Sinds 1985 werken we als diëtist al volgens de 6 stappen van het methodisch handelen. Dit is een cyclisch proces met tussentijdse evaluatiemomenten, zie figuur 1. De te nemen stappen zijn aanmelding, diëtistisch onderzoek, diëtistische diagnose, behandelplan en behandeling, evaluatie en afsluiting.

Figuur 1 Model methodisch handelen

1.1 Aanmelding

Tijdens de aanmelding worden de voor de behandeling benodigde gegevens via de verwijzer en de cliënt/patiënt verzameld zoals persoonsgegevens (NAW, sociale gegevens), medische gegevens (zoals diagnose, reden van de verwijzing, relevante onderzoeksgegevens en medicatie, medische voorgeschiedenis) en aanvullende gegevens. Komt de cliënt/patiënt rechtstreeks zonder verwijzing, zoals in de eerstelijns diëtetiek sinds 2011 mogelijk is, dan betreft deze stap ook de screening Directe Toegankelijkheid Diëtetiek (DTD). Screening is erop gericht om risicofactoren te herkennen en niet om deze risicofactoren te verbinden aan een ziektebeeld. De diëtist inventariseert in dat geval of er alarmerende signalen zijn en of de klacht en hulpvraag van de cliënt/patiënt wel binnen het domein van de diëtetiek vallen. In de tweede- of derdelijnsdiëtetiek is een verwijzing van de arts/specialist nodig voor dieetbehandeling door de diëtist.

1.2 Diëtistisch onderzoek

Vervolgens voert de diëtist een diëtistisch onderzoek uit; het diagnostische proces van de diëtistische zorg. Het functioneren van je client/patiënt wordt (gestructureerd) in kaart gebracht en de factoren die hier invloed op hebben. In deze fase worden de hulpvraag, verwachtingen en motivatie van de client/patiënt in kaart gebracht (zie figuur 2) en de medische-, onderzoeks-, diëtistische- en psychosociale gegevens verzameld. Hieronder vallen ook de dieetgeschiedenis, voedingsanamnese, klachten en nutritional assessment onderzoeksgegevens (Kruizenga 2017).

Figuur 2 De plaats van nutritional assessment in het diëtistisch onderzoek

De eerder genoemde International Classification of Functioning, Disability and Health voor de Diëtetiek (ICF-Diëtetiek) geeft duidelijke handvatten hoe dit te beschrijven en waar aan te denken bij het diëtetisch onderzoek (RIVM 2002, WHO 2001, Runia et al. 2010, Runia et al. 2012), zie figuur 3.

Figuur 3 Diagnostische beoordeling van de voedingstoestand naar de holistische ICF-Visie (op basis van het bio-psychosociale model van de WHO-ICF, en NVD-scholingsmateriaal met betrekking tot de ICF-diëtetiek (RIVM 2002, WHO 2001)

Ook het diagnostisch schema uit het Zakboek Diëtetiek (Kruizenga & Wierdsma 2014) kan gebruikt worden bij het verzamelen van alle relevante onderzoeksgegevens voor de diëtist. Waarbij gegevens verzameld moeten worden uit elk van de vier domeinen (somatische, psychische, functionele en sociale factoren, zie tabel 1).

Tabel 1 Diagnostisch schema voedingstoestand (Kruizenga & Wierdsma 2014)

Somatische factoren	Functionele factoren
Leeftijd, geslacht Diagnose(s) en stadium/kenmerken van ziektebeelden Ziekenhuisopname/operatie/behandeling Laboratoriumwaarden Gastro-intestinale problemen Eetlust Kauw- en slikproblemen Antropometrie (gewicht en gewichtsbeloop, lengte) BMI Lichaamssamenstelling (vetvrije massa (VVM)/vetvrije massa index (VVMI) Energieverbruik (ruststofwisseling/Resting Energy Expenditure (REE) en totaal energieverbruik/Total Energy Expenditure (TEE)) Voedselinname Medicatie	Knijpkracht Loopsnelheid Activiteitenpatroon Beweging/sport (I)ADL-afhankelijkheid
Psychische factoren	Sociale factoren
Motivatie/stadium gedragsverandering Depressie/psychische stoornis Cognitieve stoornis/dementie Stress Verliesreactie Ziekte-inzicht	Financiële mogelijkheden Werk Opleidingsniveau Activiteiten/interesses Mate van participatie in de maatschappij Woon- en gezinssituatie Sociaal netwerk Kinderen Mantelzorg Transportmogelijkheden Eenzaamheid

1.3 Diëtistische diagnose

De diëtistische diagnose is het beroepsspecifieke oordeel van de diëtist over het gezondheidsprofiel van de cliënt/patiënt. De diëtistische diagnose is de verbinding tussen onderzoek (de diagnostische fase) en behandeling (de therapeutische fase). Het vormt de basis voor het opstellen van het behandelplan. Het beschrijft het functioneren van de client/patiënt waarbij de problemen op voedingsgebied centraal staan en welke medische, externe en persoonlijke factoren hierop van invloed zijn. De samenhang tussen oorzaak en gevolg van het probleem dienst hier zo mogelijk in naar voren te komen.

1.4 Behandelplan en behandeling

Het behandelplan beschrijft welke doelen er voor de client/patiënt gesteld zijn en die je wilt bereiken met de dieetbehandeling, hoe deze doelen te bereiken en wat de begeleidingsduur- en frequentie is. De behandeldoelen dienen SMART geformuleerd te worden aan de hand van meetbare variabelen om de dieetbehandeling te evalueren. Onder SMART doelen formuleren wordt verstaan doelen die Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden zijn. Het doel van de dieetbehandeling dient te worden besproken met de client/patiënt en dient ondersteunend te zijn aan de medische doelstelling(en). Voor de formulering wordt aanbevolen zo veel mogelijk gebruik te maken van de Classificaties en Codelijsten voor de diëtetiek (Nederlandse Vereniging van Diëtisten). Dit is een hulpmiddel om de verschillende stappen van het methodisch handelen gestructureerd en eenduidig vast te leggen in het behandeldossier.

1.4.1 Behandelniveau

De duur en intensiteit van de dieetbehandeling verschilt per cliënt/patiënt en is onder andere afhankelijk van diagnose, medische doelstelling, externe en persoonlijke factoren. Als richtlijn hiervoor kan het behandel- en zorgniveau beoordeeld worden. Er zijn zes behandelniveaus (dat wil zeggen zorgniveau + meerzorgfactor) vastgesteld waaraan behandeltijden van de diëtist gekoppeld zijn: (Zie verder bijlage 1 voor het stappenplan ter bepaling van het behandelniveau)

Tabel 2

Behandelniveau	1	2	3	4	5	6*
Behandeltijd in kwartieren	10	20	30	40	50	Individueel op maat

* Toelichting behandelniveau 6: dit betreft specifieke aandoeningen binnen de gehandicaptenzorg en de psychiatrie zoals cliënten/patiënten met syndromen, ernstige meervoudige beperkingen of met eetstoornissen.

1.5 Evaluatie en afsluiting

Tijdens elk consult en aan het einde van de behandeling wordt het effect van de dieetbehandeling en het zorgproces geëvalueerd en desgewenst bijgestuurd en aangepast. Dit wordt beide vastgelegd in het behandeldossier. Het ‘product’ (effect, toepassing en tevredenheid) dient elke behandeling te worden geëvalueerd en het proces kan desgewenst of op indicatie worden geëvalueerd (efficiëntie en ervaring). Een behandeling kan worden afgesloten als doelen behaald zijn, als een van de beide partijen dat wenst of als de initiële doelstelling niet meer overeenkomt met gezondheidstoestand van de client/patiënt op dat moment.

2 Competenties diëtist

Competenties (of bekwaamheden) zijn capaciteiten die een beroepsbeoefenaar in staat stelt om beroepstaken te vervullen en blijken uit het verrichte werk. Er zijn zeven competentiegebieden beschreven voor de diëtist conform uitwerking in de CanMeds 2000 (Canadian Medical Education Directions for Specialists) (9), zie figuur 4. Onder paramedisch handelen wordt vakinhoudelijk handelen verstaan. De diëtist voldoet aan (artikel 34 van) de Wet BIG (Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) waarbij eigen deskundigheid en bekwaamheid in acht genomen wordt zoals in het beroepsprofiel en beroepscode/gedragsregels staat omschreven. Hij/zij bezit hiertoe de benodigde kennis en vaardigheid en attitude om het werk als zodanig te kunnen uitoefenen. De combinatie van kennis (ten aanzien van organisatie en wetenschap) als kunde (op het gebied van communicatie, samenwerking en maatschappelijk handelen, maken de diëtist tot een professional: iemand die integer werkt, oprecht en betrokken is en adequaat persoonlijk en interpersoonlijk gedrag vertoont.

Figuur 4 Zeven competentiegebieden voor de diëtist (Frank 2005)

Inleiding op dieetbehandelingsrichtlijnen

1 Inleiding

Zoals ook beschreven binnen de competenties van de diëtist in het beroepsprofiel diëtist, is de diëtist een reflectieve beroepsbeoefenaar die beslissingen neemt die inhoudelijk, procesmatig en moreel, zorgvuldig overdacht zijn en waarbij het handelen zo veel als mogelijk is gebaseerd wordt op de principes van Evidence Based Practice (EBP). Hieraan liggen niet alleen de wensen van de client/patiënt en eigen ervaring ten grondslag, maar ook resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. De diëtist is verantwoordelijk voor het uitdragen en implementeren van nieuwe relevante wetenschappelijke diëtistische en voedingskundige inzichten en ontwikkelingen binnen de organisatie en in de dieetbehandeling. Daarbij wordt ze geacht kennis te hebben van, en geholpen te worden door (dieet)behandelrichtlijnen die door de beroepsgroep aangenomen zijn en geldende waarden en opvattingen bevatten ten aanzien van voedings-en dieetzorg.

2 Verschil zorgstandaard, richtlijn en protocol

Een zorgstandaard beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. Hij beperkt zich niet tot de inhoud van de zorg (inclusief de rol van de chronisch zieke mens), maar richt zich eveneens op de organisatiestructuur van het zorgproces (de ketenorganisatie) en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. De organisatie van het zorgproces is randvoorwaardelijk voor de realisatie van de gestelde norm en vraagt tijd, menskracht en middelen. In voorkomende gevallen kan, mits onderbouwd en in overleg, van de norm worden afgeweken. Waar een zorgstandaard in meer algemene termen is gesteld, beschrijft een (klinische) richtlijn in detail de inhoud van de zorg: een richtlijn is een op systematische wijze ontwikkeld document, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten (evidence based) en gebundelde klinische ervaring (practice based), dat hulpverleners en cliënten/patiënten behulpzaam kan zijn bij het nemen van beslissingen over adequate (effectieve en doelmatige) zorg bij een specifiek gezondheidsprobleem. De richtlijn is een advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’ beschrijft en is daarmee een richtinggevend hulpdocument. De richtlijn is, evenals de zorgstandaard en het protocol, gekoppeld aan een diagnose. De richtlijn vormt de input voor een protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’ het ‘hoe’ en vaak ook ‘door wie’ wordt beschreven.

3 Van tekst naar praktijk richtlijn

Zoals eerder genoemd heeft de diëtist de competentie om wetenschappelijke literatuur te beoordelen en te implementeren in de praktijk. Literatuuronderzoek kan gedaan worden middels het formuleren van PICO’s; een format om klinische vraagstelling te helpen formuleren (zie tabel 3):

Tabel 3 PICO-regel voor het formuleren van een goede vraagstelling ten behoeve van een efficiënte zoekstrategie in wetenschappelijke literatuurbronnen/-databases (Schardt et al. 2007)

De PICO-regel is een formule die de elementen voor het formuleren van een beantwoordbare vraag benoemt
Patient/problem	Wie is de patiënt? Welke eigenschappen kenmerken de patiënt? (zorgvraag, diagnose, leeftijd, geslacht)
Intervention	Welke zorg / interventie wordt onderzocht?
Comparison (huidige zorg of interventie ter vergelijking)	Met welke interventie (huidige zorg of een alternatief) wordt er vergeleken?
Outcome	Wat is het beoogde effect van de verleende zorg of de toegepaste interventie?
Stap 1 Formuleer een goede vraag
Stap 2 Voer een systematische zoekactie uit binnen de juiste literatuurbronnen
Stap 3 Selecteer de gevonden literatuur met vooraf opgestelde inclusie- en exclusiecriteria
Stap 4 Beoordeel op validiteit en relevantie
Stap 5 Verwerk de gegevens

Hiertoe kunnen de volgende databases gebruikt worden:

Tabel 4

Evidence Based Richtlijnen	Syntheses en synopsis	Systematische reviews	Oorspronkelijke studies
Voorbeelden zijn: NHG-standaarden Oncoline ESPEN-richtlijnen CBO-richtlijnen Dieetbehandelingsrichtlijnen	DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effects	Cochrane library	CINAHL EMBASE Google Scholar Medline (via Ovid) PsycINFO Pubmed Web of Science

We hanteren voor het beoordelen van onderzoeksliteratuur een onderverdeling zoals in onderstaande piramiden weergegeven. Hierbij is A1-onderzoek het meest betrouwbaar en valide. De D-uitkomst is het minst gebaseerd op harde feiten. Naarmate een onderzoek hoger in de ze piramide zit heeft een onderzoek een hogere bewijslast.

Figuur 5 Beoordelen van onderzoeksliteratuur (Center for Evidence Based Management)

4 Gebruik van dieetbehandelingsrichtlijn

In de dagelijkse uitoefening van de beroepspraktijk dienen de (dieet)behandelrichtlijnen, zoals de naam reeds verraad, gebruikt te worden als richtlijn. Waarin zowel enige relevante medische en achtergrond informatie gegeven wordt om het ziektebeeld te duiden en de daaruit voortvloeiende dieetbehandeling adviezen goed te kunnen plaatsen en interpreteren, als een praktische uitwerking en vertaalslag voor de diëtistische behandeling, gebaseerd op het model van het methodisch handelen.

De diëtist dient zelf vanuit zijn/haar bekend veronderstelde fysiologische kennis van het menselijk lichaam, middels toepassen van klinisch (of kritisch) redeneren, te komen tot logische dieetadvisering gegeven de pathofysiologische toestand behorend bij het beschreven ziektebeeld of aandoening.

Daarnaast worden per ziektebeeld/aandoening de relevante factoren beschreven die in het diëtistisch onderzoek meegenomen dienen te worden (zie hiervoor paragraaf 1.1.2).

De dieetbehandelingsrichtlijnen geven daarmee een handvat, een houvast, voor de dieetbehandeling van specifieke cliënten-/patiëntengroepen, maar bevatten geen keurslijf. De diëtist is in staat deze richtlijnen te vertalen naar een op maat gemaakt advies voor de individuele client/patiënt. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat er slechts een beperkt aantal studies zijn waarin een dieetbehandeling in de wetenschappelijke literatuur met een adequate bewijslast aangetoond effectief is. Daarmee zullen er dus veelal practice based adviezen worden gegeven (bij uitblijven van evidence) in deze richtlijnen en blijft advisering in de dieetbehandelingsrichtlijn soms beperkt tot het niveau: ‘er zijn aanwijzingen dat…’, ‘er is onvoldoende bewijs om…’ enzovoort. Houd hier rekening mee bij de advisering (Center for Evidence Based Management).

Referenties

Center for Evidence-Based Management. What are the levels of evidence? Beschikbaar via: https://www.cebma.org/faq/what-are-the-levels-of-evidence/

Frank, J.R. (Ed) (2005), The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. Better standards. Better physicians. Better care.The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa. Beschikbaar via www.ub.edu/medicina_unitateducaciomedica/documentos/CanMeds.pdf.

Kruizenga, H.M. & N.J. Wierdsma (2014), Zakboek Diëtetiek. VU University Press, Amsterdam. (www.zakboekdietetiek.nl; www.dieteticpocketguide.com)

Kruizenga, H.M. (2017), ‘Nutritional assessment: wat is het en hoe doen we het?’ In: Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek, 72 (T), pp. 12-15.

Nederlandse Vereniging van Diëtisten (2013), Beroepsprofiel Diëtist. Beschikbaar via www.nvdietist.nl/ik-ben-dietist/regelgeving-en-kwaliteitsbeleid/wetgeving/beroepsprofiel.

Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Classificaties en codelijsten. Beschikbaar via www.nvdietist.nl/ik-ben-dietist/regelgeving-en-kwaliteitsbeleid/methodisch-handelen/classificaties-en-codelijsten.

RIVM (2002), ICF. Nederlandse vertaling van de International C!assification of Functioning, Disability and Health. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Runia, S., J. Tiebie & W. Visser (2010), ‘Diëtistische diagnose onmisbaar bij effectieve behandeling. Volg de logica: probleem – doel – advies’. In: Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 65 (3), pp. 20-22.

Runia, S., W. Visser, Y. Heerkens, W. Remijnse & J. Tiebie (2012), ‘Diëtist, laat zien wat je doet! ICF Diëtetiek en evaluatie dieetbehandeling herzien’. In: Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek 67 (3), pp. 20-22.

Schardt, C., M.B. Adams, T. Owens e.a. (2007), ‘Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions’. In: BMC Med Inform Decis Mak 7 (16).

WHO (2001), ICF/lnternational Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva.

Relevante links

www.nvdietist.nl

www.kwaliteitsregisterparamedici.nl  

www.uptodate.com/contents/search

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

www.ub.edu/m edicina_unitateducaciomedica/documentos/CanMeds.pdf

Bijlage 1 Stappenplan bepaling behandelniveau

Bijlage 1 Stappenplan bepaling behandelniveau

Stap	Acties	Berekening behandelniveau (omcirkel de van toepassing zijn scores)
1	Bepaal het zorgniveau (= medische diagnose)	1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6
2	Is er sprake van een of meerdere meerzorgfactoren?	(maximaal 2)
	1. meervoudige diagnose	+1
	2. communicatiebeperking (bijvoorbeeld doofheid, blindheid, hulp van een tolk, taal- en spraakprobleem)	+1
	3. kind	+1
	4. consult thuis (exclusief reistijd)	+1
	5. er is geen sprake van een meerzorgfactor	+0
3	Is er sprake van een:
	1. patiënt met een verstandelijke beperking of een psychiatrische patiënt (in combinatie met een fysieke aandoening)	+2
	2. nee, hier is geen sprake van	+0
4	Bereken het behandelniveau: neem de som van de in stap 1, 2 en 3 omcirkelde scores.	Totaal maximaal 5

Toelichting

• Wanneer er geen sprake is van een meerzorgfactor is het zorgniveau het behandelniveau. Bij een meervoudige diagnose is de diagnose met het hoogste zorgniveau het uitgangspunt.
• Wanneer er sprake is van één meerzorgfactor wordt 1 punt extra toegekend boven op het zorgniveau.
• Wanneer er sprake is van twee of meer meerzorgfactoren worden 2 extra punten toegekend boven op het zorgniveau.
• Een psychiatrische aandoening of een verstandelijke beperking in combinatie met een fysieke aandoening, geeft 2 extra punten boven op het zorgniveau.
• In de praktijk blijkt dat een verhoging van het zorgniveau met meer dan 2 punten vrijwel niet voorkomt.
• Ook blijkt in de praktijk dat de hoeveelheid behandeluren niet boven behandelniveau 5 uitstijgt (uitgezonderd behandelniveau 6).

Behandeltijden per 2 jaar

Voor eenzelfde aandoening is het in de praktijk meestal niet nodig dat elk jaar intensieve behandeling plaatsvindt (uitgezonderd behandelniveau 6). Echter voor een aantal patiënten is in het volgende jaar een follow-upbehandeling gewenst. Deze omvat minder tijd dan in het voorgaande jaar. Een overzicht volgt hieronder:

Periode	Behandelniveau	1	2	3	4	5
Jaar 1 (kwartier)		10	20	30	40	50
Jaar 2 (kwartier)		–

6

9

12

15

Waarbij:

• Met ‘jaar’ wordt in dit overzicht bedoeld de periode van 12 maanden vanaf het begin van de behandeling. (Dit betreft dus geen kalenderjaar.)
• Indien sprake is van een nieuwe aandoening is de behandeltijd van jaar 1 van toepassing.